作者：曾林　于建宇　朱正明　仲肇舒

摘要目的：比較超聲經(jīng)顱多普勒（TCD）與經(jīng)顱彩色多普勒（TCCD）和能量多普勒（PDI）對(duì)28例大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄的。方法：應(yīng)用TCD儀檢出高流速改變的MCA，再經(jīng)TCCD及PDI可靠測(cè)量MCA的血流速度和血管內(nèi)徑(或彩色血流直徑)。結(jié)果：TCD對(duì)MCA狹窄的檢出率與TCCD和PDI的檢出率明顯相關(guān)。

結(jié)論：TCCD和PDI極大提高了顱內(nèi)血管病變檢出的可靠性，TCD對(duì)腦血管造影的受檢者起了良好的篩選作用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)顱多普勒超聲，經(jīng)顱彩色多普勒，能量多普勒顯像，大腦中動(dòng)脈狹窄。

采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢出大腦中動(dòng)脈(MCA)高流速血流改變，確定為血管狹窄的受檢者，再行超聲經(jīng)顱多普勒(TCCD)及能量多普勒(PDI)重復(fù)檢測(cè)，分析二者對(duì)MCA狹窄的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的相關(guān)性。

資料與方法：TCD檢測(cè)出大腦中動(dòng)脈(MCA)高流速受檢者28例，男18例，女10例，年齡30～81歲，平均(51.3±12.7)歲，其中高血壓病受檢者9例，糖尿病1例，臨床無(wú)癥狀或僅表現(xiàn)為頭痛頭暈18例。共檢出病變血管36支，左側(cè)MCA21支，右側(cè)MCA15支。對(duì)照組為年齡相配的健康體檢者20例，男10例，女10例。

應(yīng)用南京科進(jìn)公司生產(chǎn)的KJ-2V系列TCD儀。用2MHz探頭常規(guī)顳窗篩查MCA，記錄收縮期峰值速度(Vs)，舒張末期流速(Vd)，平均流速(Vm)，搏動(dòng)指數(shù)(PI)，阻力指數(shù)(RI)，收縮期峰值與舒張末血流速度比值(S/D)。

應(yīng)用SONOS 5500型彩色多普勒儀。S4探頭(2～4MHz)及超聲儀器中的“TCD”檢查軟件，常規(guī)于顳窗篩查MCA，記錄彩色血流最明亮處，使入射聲束與血管夾角＜45當(dāng)篩查角度受影響時(shí)，轉(zhuǎn)換為Angio模式，PDI檢測(cè)。被檢者取左、右側(cè)臥位，探頭置于顴弓上方，眼眶外側(cè)緣至耳前間的區(qū)域，方向斜上，可探到約呈S型血流，即為MCA。觀察MCA血流方向、走行、色彩并測(cè)定Vs、Vd、Vm、RI、PI，放大圖像，測(cè)量彩色血流內(nèi)徑以及包絡(luò)頻譜形態(tài)。

TCD對(duì)腦血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)〔1〕 ：以成人MCA的Vs為例，輕度狹窄，Vs＜140cm/s，中度狹窄Vs＜140～200cm/s，重度狹窄，Vs＞200cm/s。

TCCD及PDI對(duì)腦血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)〔2〕 ：輕度狹窄：內(nèi)徑減少＜50%；中度狹窄：內(nèi)徑減少≥50%～75%；重度狹窄：內(nèi)徑減少≥75%。

   內(nèi)徑減少（%）=[（D1-Ds）/D1]*

   式中：Ds—狹窄處殘留管腔內(nèi)徑或彩色血流寬度；

D1—狹窄近端正常動(dòng)脈的管腔內(nèi)徑或彩色血流寬度。

計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)及相關(guān)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。　

結(jié)果：

TCD檢測(cè)出高流速血管36支，根據(jù)不同深度確定狹窄的節(jié)段，Vs＜140cm/s7例；Vs＜140～200cm/s，19例；Vs＞200cm/s，10例。頻譜表現(xiàn)：收縮期和舒張末期血流速均增快，頻窗伴有或不伴有充填，嚴(yán)重狹窄可見(jiàn)搏動(dòng)指數(shù)降低或增加(見(jiàn)于高阻波型者)，兩組間Vs、Vd、Vm測(cè)值高度相關(guān)，RI、PI、S/D測(cè)值顯著相關(guān)。

TCD與CDFI對(duì)狹窄段MCA測(cè)出的各參數(shù)值及兩組間測(cè)值的相互關(guān)系

 

參數(shù)	TCD	TCCD	對(duì)照組	R
Vs（cm/s）	184.40±33.44	186.20±34.55	92.60±17.11	0.83
Vd（cm/s）	83.00±46.32	96.75±35.00	44.33±9.92	0.89
Vm（cm/s）	124.20±26.96	131.75±30.17	62.67±11.87	0.92
PI	0.78±0.06	0.72±0.02	0.67±0.12	0.69
RI	0.55±0.09	0.51±0.02	0.56±11.87	0.64
S/D	2.16±0.56	2.23±0.63	2.02±0.4	0.72

28例受檢者經(jīng)TCCD檢查，當(dāng)彩色多普勒顯示出大腦動(dòng)脈環(huán)后，掃查出MCA及其分支，各條MCA彩色血流顯示明亮度略有不同，但在狹窄處均可見(jiàn)彩色多普勒色彩混疊，血管的外形不規(guī)則，血管內(nèi)徑大小不一。當(dāng)顱底血管顯示不滿意時(shí)，采用PDI顯像。血管內(nèi)徑減少＜50% 8例，內(nèi)徑減少≥50%～＜75% 21例，內(nèi)徑減少≥75% 6例。脈沖多普勒得到狹窄處MCA的血流多普勒頻譜，與TCD比較：Vs、Vd、Vm、RI、PI無(wú)明顯差異，但重度狹窄的節(jié)段數(shù)低于TCD。

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05，**P＜0.01。r為T(mén)CD組與CDFI組之間的相關(guān)系數(shù)

28例受檢者TCD和TCCD檢測(cè)對(duì)MCA狹窄血管支數(shù)的比較

 

狹窄程度	TCD	TCCD	P
輕度	7	8	＞0.5
中度	19	21	＞0.5
重度	10	7	＞0.5

討論 ：

大腦中動(dòng)脈的狹窄與閉塞是一個(gè)常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。局部病變血管的血流速度加快是管腔狹窄的結(jié)果，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)篩查學(xué)與技術(shù)評(píng)價(jià)小組指出TCD對(duì)于＞65%的重度狹窄有肯定的價(jià)值。〔3〕結(jié)果顯示，TCD測(cè)出的狹窄部位與TCCD的檢出相吻合。我們?cè)诖_定狹窄部位時(shí)，以1～2mm的距離逐一增加深度，當(dāng)獲得高流速頻譜時(shí)即為狹窄的部位。TCD能發(fā)現(xiàn)狹窄血管的特異性血流頻譜，是臨床上安全有效且重復(fù)性好的檢查手段，但只有在狹窄程度超過(guò)50%以上才出現(xiàn)上述改變，因此TCD對(duì)輕度狹窄無(wú)法，同時(shí)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈的篩查由于受顳窗和篩查角度的限制，TCD只能直接觀察主干血管，使TCD在血管疾病的中有一定的局限性。

TCCD克服了TCD的不足，彩色血流成像系統(tǒng)可實(shí)時(shí)顯示血管病變區(qū)域內(nèi)的重要血管，能較清晰觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，看到以色彩顯示的血管部位、形態(tài)、走行和血流方向，同時(shí)有彩色血流作為引導(dǎo)調(diào)節(jié)取樣容積位置，進(jìn)行角度校正，提高取樣的可靠性，避免TCD取樣盲目性。血管狹窄時(shí)可根據(jù)彩色血流標(biāo)示，直接測(cè)量狹窄處和正常部位的血管內(nèi)徑，了解病變的狹窄程度和血流速度。但并不是所有的受檢者都能獲取狹窄處清晰彩色血流圖，為了解決這一問(wèn)題，我們采用儀器上Angio模式，應(yīng)用PDI進(jìn)一步顯像。

能量多普勒是血流信號(hào)的能量顯示，PDI不受血流速度、方向和聲束角度的影響，可以勾畫(huà)出完整清晰的血管結(jié)構(gòu)，提高對(duì)細(xì)小血管結(jié)構(gòu)的觀察，沒(méi)有混疊出現(xiàn)，是快速顯示和檢測(cè)血流的一種敏感方法。在低速血流及腦血管的觀測(cè)上，具有TCCD無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。我們可以清晰看到：①PDI顯示的完整大腦動(dòng)脈環(huán)；②顯示從右側(cè)顳窗掃查至左側(cè)MCA狹窄處高流速多普勒頻譜，血流方向背離探頭，頻譜圖呈負(fù)向。

 TCCD和PDI是顱內(nèi)血管安全有效的檢查手段，由于顱骨的屏障，部分受檢者(如老年婦女)超聲信號(hào)被嚴(yán)重衰減，使其技術(shù)質(zhì)量和結(jié)果受到嚴(yán)重影響。腦血管造影是狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA費(fèi)時(shí)、昂貴且對(duì)受檢者有創(chuàng)傷，對(duì)確有必要進(jìn)行腦血管造影的受檢者，TCD和TCCD的篩選作用有助于確定腦動(dòng)脈造影的部位與時(shí)機(jī)，在亞臨床期檢測(cè)出MCA狹窄，有助于缺血性腦血管病的和篩查。